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行き先を選択して下さい
カンボジア シェムリアップ(アンコールワット) プノンペン
※アンコールワット観光の場合はシェムリアップとなります。プノンペン - シェムリアップ間は約330Km離れており、移動は飛行機国内線または長距離バスとなります。午前中にプノンペンに到着する便でなければシェムリアップまで当日中に移動することはできません。
その他の国・地域 国名 都市名
※カンボジア以外の国・地域をご希望される場合は、国名、都市名をご記入下さい。

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ご希望される発着地・日程
発着空港 成田 関西 名古屋 福岡 その他
出発年月日   
日程がまだ未定の場合は、だいたいのご予定年月日をご記入下さい。
帰国年月日   
日程がまだ未定の場合は、だいたいのご予定年月日をご記入下さい。

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お申し込みいただく方の情報
お名前(漢字)  例) 山田一郎(※全角)
お名前(ローマ字)  例) Ichiro Yamada パスポート記載のとおりに
性別  
Eメール  例) ichiro@first-angkor.com(※半角英数字)
hotmail、Yahooメール等のフリーメールはこちらからのメールが届かない場合がございます。フリーメール以外のメールアドレスをご記入下さい。
携帯メールアドレス
フリーメールアドレスにはこちらからのメールが届かない場合がございます。念の為、携帯のメールアドレスもご記入願います。
パスポートについて 持っている 現在申請中
※カンボジアに行かれる方は6ヶ月以上のパスポート有効残存期間が必要です。

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同乗者情報
これより下は同乗者がいらっしゃる場合のみご記入下さい。
搭乗者総数  名  1歳以下
搭乗者2 搭乗者2 氏名 
ローマ字、パスポート記載のとおりに
 
搭乗者3 搭乗者3 氏名 
ローマ字、パスポート記載のとおりに
 
搭乗者4 搭乗者4 氏名 
ローマ字、パスポート記載のとおりに
 
搭乗者5 搭乗者5 氏名 
ローマ字、パスポート記載のとおりに
 

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フォームメール送信テスト最終確認日:2010年05月07日 10:53